医療保護入院の令和6年4月からの変更点について今更ですが精神科医が解説します。25分動画

え、こんばんは。精神科医の芳賀高浩でございます。今日はですね、ちょっと昔の話題なんですけれども、令和6年4月に「医療保護入院」が大きく変わりました。ところが、この改正をちゃんと解説している動画が意外と少ないんですよ。なので今日は、2年前の改正なんですけれども、ガツンと解説していこうと思います。よろしくお願いします。 まず大前提として、精神科の入院の形は大きく3つあります。措置入院、医療保護入院、そして任意入院です。任意入院は、いわゆる普通の入院で、本人の同意に基づく入院ですね。これに対して、**医療保護入院と措置入院は「強制入院」**です。本人が「入院したくありません」と言っている、拒否している。だけど医療的に入院治療が必要だ、という場合に、制度として入院していただく形がこの2つです。 措置入院は、ざっくり言うと警察が絡むことが多い強制入院です。街で暴れていたり、家で暴れていて警察が介入して、明らかに精神的に危うい状態で、しかも「自傷他害のおそれ」が著しい。そういうときに、自治体の当番病院に搬送されて、措置診察（夜間だと緊急措置）になり、条件を満たせば措置入院になる。これは医療費が公費で出るので、患者さん側の自己負担は基本的にありません。 でも実際、数として圧倒的に多いのは医療保護入院です。閉鎖病棟が40床あるとしたら、体感としては38人くらいが医療保護入院で、2人くらいが措置入院、みたいな病棟も珍しくない。地方や病院によっては、ほぼ全員医療保護入院ということもあります。だから「精神科の強制入院」と言ったとき、警察が絡まない強制入院の代表が医療保護入院だと思ってください。 そして医療保護入院のキモは、「同意者」です。本人が同意しないから、医師だけで勝手に入院を決める形にはしない。医師が「入院が必要です」と判断して、そこに家族等の同意がついて、医療保護入院が成立する。昔は「許可」という言い方に近かったんですけど、今は「同意」という言い方で、同意した方に責任を背負わせない配慮が入っている、というニュアンスがあります。 同意者になれるのは、原則として2親等以内の親族です。配偶者、親、子。そこから、祖父母、孫、兄弟姉妹。このあたりまでですね。おじ・おばや、いとこは基本的に同意者にはなれません。だから現場では、連絡を必死に取って、「入院させたいのですが同意いただけますか」とお願いして、同意が得られれば医療保護入院になる、という流れです。 さて、ここからが本題で、令和6年4月に何が変わったのか。ポイントは大きく2つです。 1つ目。家族等が同意者になりたがらない、関与したくない、同意・不同意の意思表示をしない――こういう状況が現場では起きるんですよ。医療保護入院って、本人が嫌がっているのに入院していただく制度ですから、恨まれやすい。しかも初回入院ならまだしも、入退院を繰り返しているケースだと、「もう同意者になりたくありません」と家族が言うことが現実にあります。 従来も「市町村長同意」という仕組みはありました。家族等がいない、あるいは連絡がつかない、意思表示ができない、そういうときに、市町村長同意で医療保護入院を成立させるルートです。ただ、令和6年4月以降の運用では、家族等が“同意または不同意の意思表示を行わない旨を明確に示している”場合にも、市町村長同意を活用できるという考え方が明確化されて、実務上とても大きい変化になりました。 何が大きいかというと、家族が矢面に立たずに済むことが増えるんです。市町村長の名前が書類上に出る形になると、患者さんが恨む対象として現実味がない。結果として、家族が「私のせいで入院になった」と責められ続ける構図が減り得る。これは現場の安全と、家族の疲弊を考えると、かなり重要です。 2つ目。医療保護入院の期間に“区切り”が明確に入ったことです。精神科の急性期は、内科や外科みたいに2〜3週間で片がつくものではなく、どうしても月単位になりやすい。だから以前から感覚として「3か月」は一つの目安でしたが、令和6年4月以降は、入院期間を定めて、一定期間ごとに継続の必要性を確認し、必要なら更新の手続きを取る、という枠組みが明確になりました。制度としては、入院期間は最長6か月を上限に、その範囲で必要な期間（例：3か月）を定めて運用し、更新時には退院支援委員会などの手続を踏む、というイメージです。 これ、ものすごく派手な変化に見えないかもしれません。でも人間って「書類が増える」と、良くも悪くも行動が変わるんですよ。3か月ごとに点検と更新が必要になると、「できればその前に退院の道筋をつけよう」というドライブがかかりやすい。病棟の側が“退院に向けた課題”を早めに言語化しやすくなるし、家族側も「いつまで続くのか分からない」という不安を少し整理しやすくなる。ここは今後、実務が積み上がっていくところだと思います。 さらに、権利擁護の面でも変化があります。入院に際して本人へ説明すべき内容が整理され、外部の支援者が入院中の本人の体験や困りごとを聴き取り、情報提供や助言を行う「入院者訪問支援」の仕組みも整備されました。 精神科の強制的な入院は、人権を“奪う”のではなく“制限する”制度です。だからこそ、その制限が最小限で、透明性をもって運用される方向に進んだ、と理解すると分かりやすいと思います。 そして最後に、人権の話を少しだけ。内科病棟でも、点滴を抜いてしまう認知症の方にミトンをつけたり、体幹抑制をしたり、現実には身体拘束が行われています。でも精神科は、歴史的に人権侵害が強く問題にされてきた領域で、強制入院や隔離・拘束の運用がより厳格です。保護室という、外から鍵がかかって中から出られない部屋もあって、そういう環境に入っていただくこともある。だからこそ、保護室の入室継続には記録が必要だったり、精神保健指定医の関与が求められたりしているわけです。 精神保健指定医という資格は、臨床研修2年の後に精神科での経験を積み、症例レポートを含めた厳格な要件を満たして取得する資格です。昔、症例の不正で大問題になった事件もあって、指定医資格は剥奪され、復活まで長い年月がかかった例もありました。つまりそれだけ、「人権を制限する医療行為」には重い責任がある、ということです。 まとめます。令和6年4月の医療保護入院の改正の実務的ポイントは、①家族等が同意・不同意の意思表示をしない旨を明確にしている場合等に、市町村長同意が活用されやすくなったこと、そして ②入院期間の区切りと更新手続が明確になり、退院に向けた点検が制度として強まったこと、この2つです。 精神科医療に関わる医療者、支援者、そしてご家族こそ、ぜひ一度この改正の全体像を押さえておいてください。現場では“突然その日から必要になる”のが医療保護入院です。知っているだけで対応が変わります。 本日も最後までお付き合いいただき、ありがとうございました。動画内では概要欄に拙著の案内も載せておりますので、もし「死にたい」「生きていくのがつらい」という方がいらっしゃったら、手に取っていただけるとお役に立つ部分もあるかもしれません。私は毎日19時に動画を出しております。明日もまた、19時にお会いしましょう。ではまた。さようなら。