PraderWillisyndrome, 당뇨약, 포도당을 잘 쓰지 못함, 배고픔, 과식, 혈당상승, 인슐린저항성악화 ,뇌흥분과충동성증가, 공격성, 고함, 분노폭발, 아마릴,당화혈색소

반룡인수한의원 블로그 참고 https://blog.naver.com/ham1sh/224297471884 병태생리적 해석 ​ 이 사례에서 가장 중요한 관찰은 다음과 같다. 태음인이나 소음인은 인슐린의 기능이 약하다. 인슐린은 활성화 되려면 Na 이 필요하다. 그런데 염도가 낮은 소음태음인들은 인슐린이 활성화가 되지 않아서 혈중당은 높지만 세포내는 고갈되 있다. 이러한것이 과도한 식욕을 유발하는 것이다. 세포내의 당고갈은 식욕을 촉진시키고 빨리 이를 채워너려고 하지만 인슐린 기능이 약해서 혈중으로만 당이 쌓이고 세포내로 들어가지 않는다. ​ 혈당이 높다는 것은 혈액 속 포도당이 많다는 뜻이지, 세포 안으로 포도당이 잘 들어가고 있다는 뜻은 아니다. 즉 혈당은 300–400으로 높지만, 근육·지방·뇌의 에너지 이용이 원활하지 않으면 몸은 “에너지가 부족하다”고 느낄 수 있습니다. 그러면 계속 먹으려 하고, 배고픔과 충동성이 증가하며, 뇌 보상계·도파민계의 불안정성이 동반될 가능성이 있다. ​ Prader-Willi syndrome 자체가 과식과 포만감 장애를 특징으로 하므로, 여기에 고혈당·인슐린 저항성·세포 내 에너지 결핍이 겹치면 다음과 같은 악순환이 생길 수 있다. 세포가 포도당을 잘 쓰지 못함 → 계속 배고픔 → 과식 → 혈당 상승 → 인슐린 저항성 악화 → 뇌 흥분과 충동성 증가 → 공격성·고함·분노 폭발 ​ 여기서 pioglitazone은 단순히 혈당을 낮추는 약이라기보다, PPAR-γ를 통해 지방세포와 근육의 인슐린 감수성을 개선하여 포도당이 조직으로 더 잘 이용되게 하는 인슐린 감작제이다. ​ 그래서 이 환자에게서는 “혈당 숫자”뿐 아니라 “세포가 당을 받아들이는 능력”이 개선되면서 과식 충동과 흥분성까지 안정된 것으로 해석할 수 있다. Pioglitazone은 내인성 인슐린이 있는 상태에서 항고혈당 효과를 나타내며, 단독으로 인슐린을 분비시키는 약은 아니다. (DailyMed) ​ ​ 3. SGLT2 억제제 반응에 대한 정확한 해석 ​ 여기서 보이는 “기운이 빠지고 굶긴 것처럼 보였다”는 임상적 인상은 매우 중요합니다. SGLT2 억제제는 신장에서 포도당 재흡수를 차단하여 소변으로 당을 버리게 하는 약입니다. 이는 Na+ / K + atpase 에 의해서 만들어지는 세포벽보다 혈관내가 Na+ 높아지면서 세포내의 Na 농도가 낮아지면 세포의 바깥쪽 즉 요강쪽에 있는 Na 농도가 세포보다 높아서 자연 이러한 요관속의 Na 이 높은 구배를 가지고 있어서 Na 농도가 낮은 세포내로 따라서 들어가게 되있다. 이때는 특별한 에너지가 필요치 않으며 . 이렇게 들어온 Na 은 Na+ / K + atpase 라는 기계에 의해서 혈액쪽으로 퍼올리는것이다. 그리고 여기에는 에너지가 필요하다. 이를 더 자세히 말하면 다음과 같다. SGLT2의 작용 위치- SGLT2는 혈관 쪽 벽에 있는 것이 아니라, 신장에서 소변이 지나가는 쪽, 즉 근위세뇨관의 안쪽 벽에 존재한다. 조금 더 정확히 말하면, 신장의 근위세뇨관 상피세포에는 두 개의 방향이 있다. 하나는 소변이 흐르는 세뇨관 안쪽을 향한 면이고, 다른 하나는 혈관과 간질을 향한 바깥쪽 면이다. SGLT2는 이 중에서 소변 쪽을 향한 막, 즉 apical membrane, 또는 brush border membrane에 위치한다. 이곳에서 SGLT2는 소변 속으로 걸러져 나온 포도당과 나트륨을 함께 붙잡아서 세뇨관 세포 안으로 다시 끌어들인다. 이렇게 세포 안으로 들어온 포도당은 그 자리에 머무르지 않고, 반대편인 혈관 쪽 막으로 이동한다. 혈관 쪽 막에는 GLUT2라는 포도당 운반체가 있어서, 포도당을 세포 밖으로 내보내고 결국 다시 혈액 속으로 돌아가게 한다. 또한 혈관 쪽 막에는 Na⁺/K⁺-ATPase가 있다. 이 펌프는 세포 안의 나트륨을 밖으로 내보내면서, 세포 안의 나트륨 농도를 낮게 유지한다. 바로 이 힘 때문에 소변 쪽의 나트륨과 포도당이 SGLT2를 통해 세포 안으로 계속 들어올 수 있다. 따라서 SGLT2의 핵심 위치는 혈관벽이 아니라, 소변이 지나가는 근위세뇨관의 안쪽 벽이다. 그리고 그 반대편, 즉 혈관 쪽 벽에는 GLUT2와 Na⁺/K⁺-ATPase가 있어서, 재흡수된 포도당과 나트륨을 다시 혈액 쪽으로 보내는 역할을 한다. ​ 자디앙, 포시가 같은 SGLT2 억제제는 바로 이 소변 쪽 막에 있는 SGLT2를 차단한다. 그러면 포도당이 세뇨관 세포 안으로 다시 들어오지 못하고, 소변으로 빠져나가게 된다. 그래서 혈당이 떨어지고, 동시에 나트륨과 수분 배출도 증가하게 된다. 정리하면, SGLT2는 혈관 쪽에 있는 문이 아니라, 소변 쪽에 있는 재흡수의 문이다. 이 문을 통해 포도당과 나트륨이 다시 몸속으로 들어오고, SGLT2 억제제는 이 문을 막아서 당을 소변으로 배출시키는 약이다. 그래서 혈당은 낮아지지만, 동시에 체내에서는 칼로리 손실, 삼투성 이뇨, 탈수 경향, 체중 감소, 케톤 생성 증가가 생길 수 있다.. 특히 식사량이 불안정하거나 체력이 약한 환자에서는 무기력, 탈수, 케톤산증 위험을 주의해야 한다. . FDA 허가 문서에서도 SGLT2 억제제 사용 중 케톤산증, 탈수 관련 위험이 경고되어 있다.(FDA Access Data) ​ 따라서 이 환자에게 나타난 심한 무기력은 **“SGLT2가 세포 안으로 들어가는 당을 직접 막았다”**기보다는, “소변으로 당과 수분을 배출시키면서 혈당은 내려갔지만, 실제 에너지 이용, 체액 상태, 케톤 대사가 불안정해져 전신 활력이 급격히 떨어진 상태가 된 것이다.” ​ ​ 4. Amaryl + Actos 반응의 의미 Amaryl, 즉 glimepiride는 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 촉진하는 sulfonylurea 계열이다. 반면 Actos, 즉 pioglitazone은 인슐린 감수성을 개선하는 thiazolidinedione 계열이다. 즉 두 약의 병용은 다음과 같은 의미가 있다. ​ ​ Amaryl은 인슐린 분비를 밀어준다. Actos는 세포가 인슐린 신호를 잘 받아들이게 한다. 그 결과 혈액 속 포도당이 실제 조직으로 들어가 에너지로 쓰이기 쉬워진다. 그래서 이 환자에게서는 혈당이 100대까지 떨어졌을 뿐 아니라, 과식 충동과 흥분성이 줄고 행동이 안정되었을 가능성이 있다. ​ 다만 안전상 매우 중요한 점이 있다. Glimepiride의 일반적인 최대 용량은 하루 8 mg으로 제시되며, 저혈당 위험 때문에 시작 용량은 낮게 잡고 신중히 증량한다. 또 pioglitazone을 sulfonylurea와 병용할 때는 저혈당이 생기면 sulfonylurea 용량을 줄여야 한다. ​ ​ 그러나 이러한 견해는 약이 위험하기 보다는 태음인들에게 매우 잘들어서 저용량으로도 당이 잘 떨어진다. 체질에 맞을때는 소량으로도 잘반응한다. ​ Pioglitazone은 체액저류와 심부전 악화 위험도 있으므로 부종, 체중 증가, 호흡곤란, 간기능도 함께 보아야 한다. 이문제도 내 견해로는 태음인에게 생기는 문제가 아니다. 만약 소양인이나 태양인이 pioglitazone 을 먹으면 Na 이 높아지면서 인슐린을 활성화시켜서 세포내로 glucose 가 잘들어가게 하는데 , 이 과정에서 양인들은 Na 을 낮추어야 하는데 인슐린쪽을 증가시키므로 Na 이 높아져서 부종이 생기는 문제로 본다