精神疾患を学ぶ上で最低限のことを25分で精神科医がまとめます。

こんばんは。精神科医の芳賀高浩です。 今日は、精神疾患を初めて学ぶ方に向けて、「精神疾患とは何か」をできるだけわかりやすく整理してお話ししたいと思います。 精神医学の本を読もうと思って本屋さんに行くと、たくさん本はあるのですが、初めて学ぶ人にとって本当にわかりやすい本は意外と少ないのです。もちろん、専門的に正確に書こうとする努力はされています。ただ、看護師さん、ヘルパーさん、ケアマネージャーさん、あるいは精神科以外の医療・福祉職の方が、「明日からの現場で役立てたい」と思って読むには、少しまどろっこしく感じることもあると思います。 そこで今日は、精神疾患をかなり大きく整理して、私なりに「まずここを押さえれば全体像が見える」という形でお話しします。 まず、私の中では、いわゆる「病気」として考えるべき精神疾患は、大きく言えば三つです。 統合失調症、うつ病、双極症。 この三つです。 ここで大事なのは、「病気」と「障害」を分けて考えることです。病気というのは、もともと健康だった人が、ある時期を境に明らかに調子を崩していくものです。発症の時期があり、その前後で状態が変わる。これが病気です。 一方で、もともとその人の特性として存在していて、長い時間をかけて生活上の困難につながっているものは、病気というより「障害」と考えた方が理解しやすいのです。 統合失調症は、かつては精神分裂病と呼ばれていました。現在は偏見を減らす目的もあり、統合失調症という名前になっています。統合失調症というと、幻聴や妄想が目立つ病気と思われがちです。もちろん、幻聴や妄想は重要な症状です。ただ、実際の臨床では、それだけで苦しんでいる方ばかりではありません。むしろ、意欲が出ない、身の回りのことができない、家に引きこもってしまう、生活が乱れるといった、いわゆる陰性症状の方が生活上の困難として大きくなることも多いのです。 次にうつ病です。 うつ病は、かなりスペクトラムの広い病気です。つまり、非常に重い状態から、正常に近い状態まで、連続的に広がっています。本当に重いうつ病の方は、見た目にも明らかに病気だとわかることがあります。表情が固まり、動けず、食事も入浴もできず、寝たきりに近い状態になることもあります。 一方で、軽い抑うつ状態の場合は、周囲から見ると「甘えではないか」「サボっているのではないか」と誤解されることもあります。仕事や学校には行けないけれど、楽しいことはできる。そういう状態もあります。これは本人が嘘をついているというより、社会から求められるエネルギー量に対して、本人のエネルギーが足りていない状態と考えるとわかりやすいと思います。 うつ病は、気分を司る脳のネットワークがうまく働かなくなる病気です。扁桃体のように感情反応に関わる部位と、前頭前野のように感情を調整する部位とのバランスが崩れることで、落ち込み、不安、意欲低下、思考の停止感が出てくると考えられています。 三つ目が双極症です。以前は躁うつ病と呼ばれていました。その後、双極性障害と呼ばれ、現在は双極症という名前も使われます。名前は変わってきましたが、本質的には、躁状態とうつ状態を繰り返す病気です。 ここで誤解してはいけないのは、双極症では躁状態とうつ状態が半分ずつあるわけではないということです。実際には、躁状態は比較的短く、うつ状態の期間の方がはるかに長いことが多いです。そのため、一見するとうつ病のように見えることもあります。しかし、躁状態や軽躁状態の既往があるかどうかで、治療方針は大きく変わります。 この三つの病気には、薬物療法がとても重要になります。 統合失調症では、抗精神病薬が治療の中心になります。ドーパミンの働きを調整する薬を継続していくことが、再発予防や生活の安定に大きく関わります。 双極症では、気分安定薬が重要です。リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンなどを使いながら、躁とうつの波を抑えていきます。 うつ病では、抗うつ薬を使うことがあります。ただし、うつ病の場合は、必ずしもすべての人に抗うつ薬が絶対必要というわけではありません。重いうつ病では抗うつ薬が大切になりますが、軽症から中等症では、生活習慣の調整、休養、環境調整、カウンセリングなどが非常に重要になります。抗うつ薬は、治療を助ける大事な道具ですが、それだけで全てが解決するわけではありません。 次に、精神科で扱う「生きづらさの原因」について考えてみます。 私は、精神科で重要になる大きな障害として、三つを挙げたいと思います。 知的障害、発達障害、パーソナリティ症。 この三つです。 知的障害は、知的機能の発達に遅れがあり、理解、判断、学習、社会生活に困難が出る状態です。物事の理解に時間がかかったり、複雑な状況への対応が難しかったりします。そのため、日常生活の中で周囲と同じように行動することが難しくなり、ストレスを抱えやすくなります。 発達障害は、最近では非常に広く知られるようになりました。ただ、少し注意が必要です。忘れ物が多い、空気を読むのが苦手、集中力が続かないというだけで、すぐに発達障害と考えるのは単純すぎます。本当に生活上の困難が強い発達障害では、対人関係、仕事、学業、生活管理などに継続的な支障が出ます。知的には高くても、周囲とのやりとりがうまく噛み合わず、本人も周囲も困ってしまうことがあります。 パーソナリティ症は、昔は人格障害と呼ばれていました。これも言葉としては強く響きますので、現在はパーソナリティ症という呼び方が使われています。これは、性格が悪いという単純な話ではありません。その人の考え方、感情の動き方、人との距離の取り方が極端に偏っていて、その結果、社会生活や対人関係に大きな支障が出てしまう状態です。 たとえば、人との関わりを強く恐れて避けてしまう方もいます。自分を過剰に大きく見せないと不安で、人を下げることで自分を保とうとする方もいます。また、見捨てられ不安が非常に強く、感情が激しく揺れ、人間関係が不安定になってしまう方もいます。 ここで非常に大切なのが、トラウマです。 トラウマやPTSDという言葉はよく使われますが、精神科的に重要なのは、トラウマがその人の人格や対人関係にまで影響を及ぼす場合です。嫌な出来事を思い出して苦しくなるだけではなく、自己肯定感が下がる、感情が不安定になる、人を信じられなくなる、対人関係がうまくいかなくなる。こうした形で、その人の生き方全体に影響してくることがあります。これが複雑性PTSDや境界性パーソナリティ症と関係してくることもあります。 ここまでを整理すると、精神科の大きな地図は見えてきます。 まず、病気としては、統合失調症、うつ病、双極症がある。 そして、生きづらさの土台として、知的障害、発達障害、パーソナリティ症がある。 では、パニック症、強迫症、解離性障害、転換性障害、身体症状症、依存症などはどう考えればよいのでしょうか。 私は、これらは「その人の脆弱性とストレスが、どの形で表に出ているか」と考えると理解しやすいと思います。 たとえば、ストレスが過呼吸や動悸として出れば、パニック症のように見えます。 手洗いや確認がやめられない形で出れば、強迫症です。 記憶が飛ぶ、別人のようになる、現実感がなくなる形で出れば、解離性障害です。 手足が動かない、声が出ない、けいれんのようになる形で出れば、転換性障害です。 胃腸症状、頭痛、体の痛みとして出れば、身体症状症として理解されることもあります。 そして、しらふでは抱えきれない苦しさを、アルコール、薬物、ギャンブル、ゲームなどでまぎらわせようとすると、依存症につながっていきます。 つまり、病名はたくさんありますが、基本的には、その人がもともと持っている脆弱性と、人生の中でかかってきたストレスが、どの症状として表に出ているかという話なのです。 では、治療では何をするのか。 薬が必須になるのは、主に三大疾患です。統合失調症には抗精神病薬、双極症には気分安定薬、重いうつ病には抗うつ薬が重要になります。 一方で、パニック症や強迫症に抗うつ薬を使うこともありますが、それは根本そのものを薬で完全に消すというより、症状を和らげるための治療です。症状が少し落ち着くことで、生活を整えたり、考え方や行動のパターンを変えたりしやすくなります。 そして、精神科治療で非常に大切なのが、生活習慣とカウンセリングです。 生活習慣というのは、食事、睡眠、運動、入浴です。精神状態が乱れると、生活習慣も乱れます。逆に、生活習慣を少しずつ整えることで、精神状態が安定してくることがあります。入院治療では、病棟のリズムによって一気に生活が整うこともあります。ただ、退院後に元の生活へ戻ってしまえば、また崩れてしまいます。だからこそ、本人の生活の中に、無理なく続けられる習慣を作っていくことが大切です。 カウンセリングや精神療法では、その人が抱えている生きづらさとどう付き合うかを一緒に考えます。知的障害、発達障害、パーソナリティ症は、薬で完全に消えるものではありません。だからこそ、その特性を抱えながら、どうすれば少しでも生きやすくなるかを考える必要があります。 発達障害であれば、自分がつまずきやすい場面を知り、パターンとして対策を立てる。相手の表情や反応を手がかりに、人間関係を学んでいく。パーソナリティ症であれば、極端な人間関係ではなく、安定して中立的に関わってくれる人との関係の中で、人との距離感を少しずつ学んでいく。知的障害であれば、本人に合った理解の仕方、支援の仕方、生活の組み立て方を考えていく。 精神科の治療は、単に薬を出して終わりではありません。病気を治療することと、その人の生きづらさを支えることの両方が必要です。 精神疾患の名前は、時代とともに変わってきました。精神分裂病が統合失調症になり、躁うつ病が双極性障害、双極症になり、人格障害がパーソナリティ症になりました。そこには偏見を減らそうとする意味があります。一方で、名前がやわらかくなることで、かえって初学者にはわかりにくくなる面もあります。 ですから、最初に学ぶときには、あまり細かい病名に振り回されすぎないことです。 まずは、病気としての三つ。 統合失調症、うつ病、双極症。 次に、生きづらさの土台としての三つ。 知的障害、発達障害、パーソナリティ症。 そして、それ以外のさまざまな症状は、脆弱性とストレスがどの形で表に出ているかとして理解する。 この地図を持っておくと、精神疾患はかなり見通しやすくなります。 もちろん、専門的に学べば、もっと細かい議論はたくさんあります。ただ、現場で精神疾患のある方と関わる方にとっては、まずこのくらい大きく整理して理解することが大切です。そのうえで、一つひとつの疾患、症状、薬、支援方法を学んでいけばよいのです。 精神疾患は難しいものです。ただ、最初から難しく考えすぎる必要はありません。大きな地図を持ち、その人が「病気」で苦しんでいるのか、「障害」としての生きづらさを抱えているのか、あるいはストレスが症状として表に出ているのかを見ていく。そこから支援は始まります。 今日は、精神疾患を初めて学ぶ方に向けて、精神科の全体像をできるだけわかりやすく整理してお話ししました。